作者：全国妇联妇女研究所　黄桂霞

　　2015年11月3日公布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（以下简称《建议》）提出“将生育保险和基本医疗保险合并实施”。其具体实施将不仅影响生育保险的发展，还影响人们对生育价值的认同、社会生产力和经济活力的提升，以及妇女发展和性别平等的实现。考虑到二者在保障对象、保险内容、保障水平以及基金收支原则方面存在差异，笔者尝试提供两种合并二者的思路，并在此基础上分析五种可能的合并模式。

　　思路一：

　　生育保险单独设置，合并管理

　　生育保险单独设置有重要意义。一方面体现生育的社会价值。生育作为社会生产的一种，不仅为社会发展提供基本人口和劳动力资源，还制约人口结构、影响人口质量。另一方面，在鼓励、促进妇女就业和保障妇女就业权和生育权、推动男女平等方面可发挥重要作用。社会发展需要妇女与男性共同参与社会生产，而社会统筹生育保险可更好地实现习近平总书记在全球妇女峰会上提出的“推动妇女和经济社会同步发展”、“积极保障妇女权益”的主张。此种思路下有两种可供借鉴的模式。

　　第一种模式为生育保险收支独立，待遇不变。生育保险基金按照现有的生育保险对象与费率收缴，独立收支，不再设置生育保险的经管人员；并交付医疗保险经管部门统一管理，生育待遇按照现有标准支付，水平不变。

　　第二种模式为统一收费，生育保险待遇不变，费用从共同基金中支出。生育保险与医疗保险统一收费，医疗保险在现有费率基础上提高一定比例（比如0.5%），建立生育医疗保险基金。生育保险费用，包括医疗费用和生育津贴等支出仍按照生育保险原有的标准执行，从生育医疗保险基金中支出。

　　这两种模式共同的优势在于生育保险与医疗保险统一缴费，合并管理实施。一方面可以节省管理方面的人力资源；另一方面可以增加保险基金，以保障生育保险待遇按原有标准支付，同时可更好地保障妇女的就业权和生育权益，也有利于全面二孩政策的推行。

　　其弊端在于生育保险的内容比医疗保险要多，待遇也比它高。如果由生育医疗保险共同基金支付生育待遇，增加的生育保险支出可能会占用医疗保险资源，侵犯没有生育保险的人的权益；参加医疗保险却没有生育保险的人，承担了缴费义务却没有享受待遇的，在一定程度上有违保险的原则。

　思路二：全民覆盖，生育保险

　　与医疗保险统一收费，统一支出

　　生育保险与医疗保险统一收费，建立生育医疗保险基金，生育医疗费由生育医疗保险基金支付。《建议》提出，要实施全民参保计划，基本实现法定人员全覆盖。生育保障全民覆盖，由政府和企业共担责任，既是对女性在人口再生产中所作社会贡献的补偿、体现女性生育的社会价值，也可更好地保证和提高人口素质。这种思路下有三种模式可供参考。

　　第一种模式为按生育待遇支付。生育医疗费和生育津贴都按生育保险原有待遇标准由生育医疗保险基金支付。生育津贴领取时间统一为法定产假时间，在业人员按照原有的生育津贴标准领取，其他人按照社会平均工资领取。

　　第二种模式为按医疗待遇支付。生育医疗费按照医疗保险的标准由生育医疗保险基金支付。在业人员生育津贴按照病假工资由用人单位支付，领取时间统一为产假时间；失业人员生育津贴由失业保险支付，领取时间可以参照失业保险的领取原则，每缴纳一年生育保险费可以领取一个月的生育津贴，最长不超过法定产假时间。其他人不享受生育津贴。

　第三种模式为生育医疗费按生育保险标准支付，财政投入建立生育津贴制度。生育医疗费按照生育保险原有待遇标准由生育医疗保险基金支付；财政投入建立生育津贴基金，覆盖生育女性，领取时间统一为法定产假时间，在业人员按照原有的生育津贴标准领取，其他人按照社会平均工资领取。

　　这三种模式的优势在于可促进生育保险的发展。一是有利于生育保险的全覆盖。相对于已基本实现全民覆盖的医疗保险来说，我国现有生育保险覆盖面过窄，主要针对城镇企业职工，如2013年全国只有1.6392亿人参加生育保险，不到城镇基本医疗保险参保人数5.7073亿人的1/3。合并实施后，生育保险基本可以实现全面覆盖。二是有利于保险基金的管理使用，保障生育保险待遇。我国生育保险待遇水平较低，最新一期中国妇女社会地位调查统计显示，城镇女性分娩费用全部自费的比例为53.3%，农村女性高达87.0%。在此基础上，全面二孩政策的推行会增加生育保险的使用人次，而国务院又下发了降低生育保险费率的通知，因此生育保险基金面临挑战，充足的医疗保险基金可较好地保障现有生育保险待遇不变。三是财政补充，便于分担生育责任。我国目前的生育保险由企业/用人单位单方面缴费，个人不缴费，政府没有补充，而医疗保险则由单位与个人分担，政府有一定补充。合并实施后，政府补充可以为无法享受生育保险的农业劳动者和未就业的城镇居民提供基本的生育保障，体现政府在生育中的责任。

　　这种思路的不足在于，按照医疗保险标准支付可能存在三方面问题。一是会加重用人单位负担和劳动力市场的性别歧视。生育行为因其可预见性及必然性，如果按照医疗保险标准支付生育待遇，同时生育津贴由用人单位按照病假工资发放，那么这就相当于由企业来承担劳动者的经济损失。这势必会加重劳动力市场的性别歧视。二是会降低生育待遇。首先，医疗保险的医疗自费部分高于生育医疗费用的自付部分，按医疗待遇支付，生育医疗费用自费增加；其次，医疗假时间少于产假；再次，病假工资也较生育津贴低。三是对生育社会价值的否认。生育是生产行为，与物质生产同等重要，甚至更为重要，如果按照医疗保险标准支出，则是对生育社会价值的直接否认。因为，生育保险一方面是补偿女工因生育而暂时退出劳动力市场的经济损失，另一方面是对女性生育期间劳动力恢复的保障，与医疗保险只是对生病期间的疾病治疗所需医疗费用的支付有着本质的区别。

　　综上所述，从生育保险“促进妇女就业、均衡企业费用”的建立的目的、可行性来看，第一种思路的第一种模式最易实施，但其对生育保险的发展推动力度较小。笔者认为，从我国社会发展尤其是生育保险的长期发展来看，第二种思路的第三种模式更能体现生育的社会价值和生育责任社会共担的思想。